产品名称

结构特征

有源□　　无源□　　体外诊断试剂□

境内/进口

境内□　　进口□

注册证/变更文件编号

原受理号

注册人

名称

住所

联系人

电话

传真

电子邮箱

邮编

组织机构代码

注册人所在地

代理人

名称

住所

邮编

联系人

电话

传真

电子信箱

代理人所在地

纠

错

类

型

1.注册证注册人名称错误

2.注册证注册人住所错误

3.注册证生产地址错误

4.注册证代理人名称错误

5.注册证代理人住所错误

6.注册证产品名称错误

7.注册证型号、规格错误

8.注册证结构及组成错误

9.注册证适用范围错误

10.注册证所附产品技术要求内容错误

11.注册证编号分类错误

12.注册证编号类别编码错误

13.注册证编号其他错误

14.注册证包装规格错误

15.注册证产品有效期错误

16.注册证主要组成成分错误

17.其他错误

18.变更文件产品名称错误

19.变更文件变更内容错误

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错误

原因

1.企业填报错误

2.技术审评错误

3.行政审批错误

4.其他错误

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问题和修改要求：

填写人：

注：此栏可由注册人/代理人直接填写，也可附申请报告。

行政事项受理服务和投诉举报中意见是否需转审评中心确认

是□　　否□

经办人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日

复核人：　　　　　　　　　　　年　　月　　日